早期胃癌的外科治疗

过去由于对初期胃癌可能产生浅表扩延、多灶性生长、常常伴随较广面积的癌前病变等特点缺少认识，对其淋巴结转移规律也未尽掌握，故手术时或失之于过于限制而作1般胃癌份切除手术，或失之于过于广泛而作胃扩大根治术。

根据最近几年来的研究，各型初期胃癌不但大体形态不同，且生物学行动也各殊。特别是浅表广泛型早期胃癌具有沿粘膜及粘膜下层向4周扩延的偏向，其粘膜面受累的范围很难凭肉眼作出正确估计。据报导此型胃癌可占全部初期胃癌的27.5⑶6，早期胃癌的外科治疗.8%。在瑞金医院报告的60例初期胃癌中，癌灶大于1.0厘米者达44例，其中直径最大者为6厘米。文献中有报导癌灶由幽门窦沿小弯而直达贲门下。早期胃癌还有呈多灶性生长的特点，其产生率明显高于进展期胃癌。在1984年全国胃癌病理协作组报告的322例早期胃癌中，呈多发性病灶者31例，占9.6%。病灶的数目可从2⑹个不等。副癌灶大多为不容易被肉眼所与发现的0.5⑴.0厘米的小灶。另外，初期胃癌病例常伴随萎缩性胃炎、中、重度肠上皮化生及异型上皮增生等所谓癌前病变;在瑞金变的产生率分别为总便数的83.6%、81.8%及74.5%。有些作者认为将潜伏的癌前病变遗留于体内也是危险的。

鉴于上述理由，在初期胃癌的手术前和手术中，宜采取以下1些具体措施，以避免切除端癌肿残留和副癌灶遗留：1、术前常规重复纤维胃镜检查，必要时可借助于染料或荧光性唆使物资，判明癌灶的数量与范围;2、术中多利用冰冻切片活检来配合肉眼检查;3、大多数初期胃癌虽产生在胃窦区，行胃大部切除已足够，但如果确诊切除端仍有癌肿残留或近端胃体内还有副癌灶存在，则当行近全以致全胃切除术。

关于初期胃癌的淋巴结清除范围，也尚存在着1定的分岐意见。在瑞金医院的60例中，淋巴结转移率为15%，且随着浸润浓度的增加，淋巴结转移范围也见扩大;粘膜内癌的淋巴结转移率为16，早期胃癌的外科治疗.7%，但均限于第1站淋巴结;而粘膜下层癌的淋巴结转移率虽仅为14.3%，但转移至第2站淋巴结者有9.5%。在张文范等报道的60例中，总淋巴结转移率也为15%;粘膜内癌的综合国内外资料，早期胃癌有12.4⑶0.0%产生淋巴结转移;其中原病发灶限于粘膜内者，其淋巴结转移率为4⑴6.7%;1旦癌肿侵及粘膜下层时，淋巴转移率即显著提高，达16⑷6.7%。少数早期胃癌尚可产生淋巴结跳跃式转移，例如在Sakakibara报告的78例中发现3.8%有此现象，张文范组的5例Ⅱc、Ⅲ凹陷型粘膜下层癌中，有1例出现跳跃性第2站7、8组淋巴结转移。

根据早期胃癌淋巴结转移中所视察到的事实，作者认为淋巴结打扫以包括第2站为妥，但如果在术中证实有10、11组淋巴结转移，则仍应作包括脾脏和胰体尾在内的扩大根治术。张文范根据60例早期胃癌的分析，认为Ⅱa+Ⅱc型癌侵及粘膜下层者转移率高，范围大，所以应当清除至第2站或选择性地清除第3站淋巴结。小型隆起型、Ⅱc、Ⅲ凹陷型限于粘膜层者1般作R1式，粘膜下层癌可行R2式，早期胃癌的外科治疗。

至于初期胃癌根治术的具体手术操作，早期胃癌的外科治疗，可参考“进展期胃癌的手术医治”节中的描述。

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